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Enero 2012 – Historia de una J o cuando la presión arterial más baja no es siempre la mejor

DR. J.CL. LAPRAZ – DR A. CARILLON – DR. J. LIAGRE <BR> JANVIER 2012

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(Enero 2012) En el tratamiento de la hipertensión arterial siempre ha prevalecido la máxima “the lower the better (ing. entre más baja mejor)”. Hoy en día muchos estudios alertan sobre las consecuencias negativas de este adagio y sobre las actitudes terapéuticas que de él se han derivado. Un simple razonamiento endobiogénico que integre la variabilidad de la presión arterial y su finalidad fisiológica dentro de la reactividad específica del paciente permite no solamente comprender esta “sorpresa” sino también preverla.

En nuestra época de medicina normativa, algunos artículos aparecidos en la prensa médica que hacen una síntesis de ciertos estudios recientes han pasado a tambalear las recomendaciones sobre el manejo del paciente hipertenso: “Hipertensión arterial y riesgo cardiovascular: la hipótesis de la curva en J(1), o “Hipertensos de alto riesgo: hasta dónde bajar las cifras tensionales(2).
Numerosos estudios han puesto en evidencia una reducción del riesgo cardiovascular proporcional con la baja de las cifras de presión arterial, bajo tratamiento antihipertensor. La gravedad de la hipertensión arterial (HTA), que le ha brindado el calificativo de “la enfermedad silenciosa”, descansa en su gran prevalencia, su mal control en más de la mitad de los casos y su asociación frecuente a otros factores de riesgo cardiovasculares. Es uno de los elementos más frecuentes del síndrome metabólico, y constituye en sí misma un factor de riesgo. El tratamiento antihipertensor reduce significativamente la mortalidad global, la morbilidad cardiovascular y la mortalidad por accidente vascular cerebral (AVC). El tratamiento de la HTA presenta igualmente un efecto preventivo a la aparición de problemas cognitivos. El concepto: “the lower the better” ya admitido en la prescripción del tratamiento hipolipemiante ha sido utilizado en el marco de la HTA a partir del estudio HOT(3). Desde entonces, las recomendaciones actuales se hacen con objetivos de cifras tensionales estrictos, inferiores a 130/80 mmHg en los pacientes cardiovasculares, diabéticos, insuficientes renales o en prevención secundaria, y el dogma “the lower the better” prevalece.

Problemática

Sin embargo numerosos estudios(4, 5, 6, 7) alertan sobre la existencia de un umbral tensional por debajo del cual ¡aparece un riesgo coronario! Y es ahí donde interviene el concepto de la curva en J(8): el riesgo coronario asociado a la tensión arterial será mayor para cifras tensionales elevadas, pero también para cifras tensionales muy bajas. Ya hace más de 30 años, un estudio(5) prevenía contra una disminución muy agresiva de la tensión arterial, y más particularmente del componente diastólico, sobre el riesgo coronario.

En 2006, un gran estudio prospectivo(6), sobre más de 22 000 sujetos, hipertensos coronarios puso en evidencia:

  • una duplicación del riesgo cardiovascular para una presión arterial diastólica (PAD) inferior a 70 mmHg,
  • y una cuadruplicación del riesgo para una PAD inferior a 60 mmHg.

Los autores de estos artículos se preguntaban sobre el aumento “paradójico” del riesgo de morbi-mortalidad para los eventos cardiacos cuando la baja de la presión diastólica permanece, según ellos dentro de valores llamados “fisiológicos”.

Por otra parte la existencia de una curva en J para diferentes medidas de la PAD en relación a riesgos de AVC surge de estudios poco numerosos sobre ese tema, pero de manera poco significativa. Un aumento (no significativo) de decesos ha sido puesto en evidencia para las cifras más bajas de tensión arterial.

Numerosos mecanismos fisiopatológicos han sido propuestos para explicar esta paradoja: las comorbilidades, la PAD baja reflejo de una insuficiencia cardiaca, el aumento de la presión del pulso. El mecanismo más sostenido es el hecho de que las coronarias son perfundidas principalmente durante la diástole, y debajo de un cierto umbral tensional, la vascularización de miocitos se altera, favoreciendo la isquemia miocárdica. Estos artículos concluyen que el dogma “the lower the better” ya no es actual. Una actitud prudente en cuanto a la baja de la presión arterial debería ser adoptada, en particular en aquellos sujetos mayores, frágiles, con comorbilidades (sobre todo diabetes) o que tengan una enfermedad cardiovascular evolucionada.

Análisis endobiogénico de esta problemática

El abordaje médico actual, la medicina basada en evidencias, establece a partir de meta y/o multi-análisis, las normas y estándares terapéuticos, las “referencias”. Después otros meta-análisis pueden venir a poner en duda esta o aquella actitud terapéutica, como es el caso aquí. Y a continuación se proponen hipótesis fisiopatológicas que permitan explicar estas discordancias.

Este camino nos parece :

  • ¡ir a la inversa del sentido común! En efecto, haría falta partir de un análisis estricto de la fisiología, por tanto del estado de salud, evidenciar los elementos reguladores concernientes en el mantenimiento de este estado de equilibrio, y sus disfunciones eventuales al origen de los desequilibrios fisiopatológicos inductores de la enfermedad
  • no tener en cuenta las reglas matemáticas y estadísticas que permiten establecer la gama de la normalidad (curva de Gauss): ¿qué pensar de los sujetos normales que se sitúan en las zonas periféricas?
  • no tener en cuenta simples variables fisiológicas traduciendo todo simplemente a la funcionalidad adaptativa del sujeto. Esta noción es ignorada, por ser difícil de incluir, dentro de su gama, a las constantes (¡!) biológicas por naturaleza… variables.

¿Cuál es, para la endobiogenia, la finalidad de la presión arterial?

■ En primer lugar, asegurar una presión del sistema arterial suficiente y adaptada a fin de permitir la perfusión del conjunto del organismo y de los diferentes aparatos. Esta presión arterial, correlacionada al débito sanguíneo, permite un aporte de sangre, es decir de oxígeno, de nutrientes, de elementos de defensa inmunitaria, etc., asegurando el mantenimiento y el funcionamiento de estructuras orgánicas, pero además permite su adaptación en función de las necesidades funcionales.

■ La presión arterial se encuentra en el corazón del metabolismo adaptativo, ella misma regulada por los sistemas neuro-vegetativo y endocrino. En efecto, el aumento de la presión arterial es normal en los:

  • fenómenos adaptativos inmediatos y transitorios, tales como el esfuerzo físico,
  • fenómenos adaptativos más generales, que necesitan en ese caso la instauración del síndrome general de adaptación que expresa, frente a una situación “agresógena”, el movimiento de sostén del organismo dentro de su propio estado de equilibrio.
    Este movimiento general de adaptación pasa necesariamente por modificaciones circulatorias generales, regionales y locales donde este papel es fundamental. Esto conlleva a la congestión de uno o varios órganos, a fin de garantizar la nutrición de los órganos solicitados: fenómeno fisiológico de adaptación que tiene como finalidad el aumento de su actividad y su rendimiento.

De ahí surge la noción de variabilidad del estado de equilibrio fisiológico. La vida es un estado de equilibrio en permanente movimiento. La homeostasis existe a fin de mantener un equilibrio general que integre el movimiento y la adaptación permanente.

En el cuadro de la regulación tensional, hace falta tener en cuenta lo siguiente:

  • el estado funcional basal específico a cada sujeto, que depende de su propio equilibrio endobiogénico de estructura
  • el estado funcional adaptativo, con la noción de “hipertensión arterial” fisiológica adaptativa. Interviniendo:

o el sistema nervioso neurovegetativo (SNV): con su acción casi inmediata sobre el débito cardiaco y las resistencias periféricas, y por tanto la presión arterial, permite la distribución y repartición del volumen sanguíneo según las necesidades
o el sistema endocrino que asume el papel del SNV en la regulación tensional en función de las necesidades metabólicas.

■ La hipertensión arterial “patológica” aparece entonces por prolongación de mecanismos de adaptación más allá del tiempo requerido por las necesidades metabólicas.

■ De ahí la necesidad de una reflexión integrativa al instaurar una acción terapéutica anti-hipertensiva.

La actividad básica del sistema circulatorio es la de oponerse, antes de todo, a una baja tensional, para mantener la perfusión de los tejidos y órganos. Y es entonces que una TA muy baja – The lower the better – se vuelve peligrosa ya que todo descenso de la TA fuera de los valores compatibles con una perfusión tisular que permita asegurar la nutrición y los intercambios metabólicos, conllevará una reactividad fisiológica del organismo, y pondra en marcha mecanismos que permitan reencontrar una TA correspondiente a las necesidades fisiológicas específicas del sujeto.
De este modo, esta reactividad instaura los mecanismos mismos de la HTA, paradoja de una realidad terapéutica no integrada.

Existe una gran variabilidad del estdo de equilibrio fisiológico según los individuos, la edad, etc., que no necesariamente se sitúa en todos los casos al “the lower the better”. Este concepto es un sinsentido fisiológico y fisiopatológico que no tiene en cuenta las necesidades particulares del sujeto y mucho menos sus necesidades adaptativas específicas. Un tratamiento de la hipertensión arterial debe tener en cuenta esta reflexión fisiológica integrativa. Será, con la herramienta fitoterapéutica, regulador de esta funcionalidad tensional con la finalidad principal de mantener un equilibrio tensional adaptado a las necesidades metabólicas del sujeto.
Un tratamiento hipotensor clásico será prescrito cuando esta regulación tensional sea insuficiente y escape del control fisiológico del organismo, necesitando entonces un tratamiento sustitutivo dirigido a esta funcionalidad.

El tratamiento fitoterapéutico regulador del conjunto de elementos que intervienen en la regulación tensional y sobre todo de los dismetabolismos solicitadores asociados, será entonces también prescrito. Ello permitirá no solamente tener posologías sustitutivas mínimas, disminuir o prevenir los riesgos asociados, sino también de limitar la evolución misma de la hipertensión arterial al corregir sus factores inductores.
No se puede aislar el encargarse de la HTA del equilibrio general del organismo, y no tener en cuenta una reflexión fisiológica y fisiopatológica integrativa.
El nivel tensional corresponde así al equilibrio endobiogénico propio a cada individuo, y es este equilibrio el que determina el nivel tensional, y no a la inversa.

Los resultados de este estudio no son una paradoja, sino que traducen la consecuencia previsible de una ausencia de rasonamiento fisiológico integrativo bajo el adagio “the lower the better”.

¿Para cuando saldrán estudios sobre la colesterolemia y la curva en J?

The lower isn’t the better… (ing. La más baja no es la mejor…)


Referencias
1. Propos Biopharma n° 128 de 2011
2.
2. Quotidien du Médecin n° 9070 – 23-01-2012
3.
3. Hansson L. et coll. Lancet 1998 ;351 : 1755-62
4.
4. Denardo SJ et coll. Hypertension 2009 ;53(4) :624-30
5.
5. Stewart IM .Relation of reduction in pressure to first myocardial infarction in patients receiving treatment for severe hypertension Lancet. 1979, 1,861-865
6.
6. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, et al Dogma Disputed : An Aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous ?
7.
7. Ann Intern Med 2006,144 : 884-893
8.
8. Cruickshank JM,Thorp JM, Zacharias FJ. Benefits and potential harm of lowering high blood pressure Lancet .1987,1,581-584
9.
9. Fagard RH, Staessen JA, Thijs L et al. On-treatment diastolic blood pressure and prognosis in systolic hypertension. Arch. Intern. Med.2007, 167 :1884-1891.